Świętochłowice, dnia………………………..
             Wnioskodawca

.....................................................
/imię i nazwisko/

……………………………………
      /PESEL/

..................................................... 

..................................................... 					PREZYDENT MIASTA
                  /adres/      							ŚWIĘTOCHŁOWICE

W N I O S E K

Na podstawie art. 35 ustawy z dnia 24.09.2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. z 2022 r., poz. 1191) wnoszę 
o wszczęcie postępowania administracyjnego w sprawie o wymeldowanie z pobytu stałego/czasowego* 

Pana/i....................................................................................................................................................................................		                           (wskazać imię i nazwisko)

z lokalu nr ……......... przy ulicy …………………………………………..............….. w  Świętochłowicach z powodu 

niezamieszkiwania od   ...........................................................				 	                                                         
                                                 (określić datę opuszczenia lokalu)
* niepotrzebne skreślić

U Z A S A D N I E N I E

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................
								
................................................................................................................................................................................................................. 

    …………………………………
								     / podpis wnioskodawcy/
W uzasadnieniu prosimy o podanie:
•	daty lub przybliżonego terminu opuszczenia miejsca dotychczasowego  pobytu przez osobę, której wniosek  dotyczy oraz    znanych wnioskodawcy powodów opuszczenia lokalu  ( np. czy osoba ta opuściła mieszkanie w wyniku wykonania wyroku o eksmisji, w wyniku własnej decyzji, czy też została do tego przymuszona),
•	czy osoba której wniosek dotyczy  zabrała  z lokalu  rzeczy  osobiste, przedmioty trwałego użytku itp.,
•	informacji dotyczącej prób powrotu do lokalu osoby, której wniosek dotyczy,
•	świadków (imiona, nazwiska, adresy), którzy mogą potwierdzić opuszczenie lokalu przez osobę objętą wnioskiem 
o wymeldowanie 
•	aktualnego miejsca pobytu bądź miejsca pracy osoby, której wniosek dotyczy, o ile informacje te są znane wnioskodawcy 
Załączniki:
•	dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu /akt własności, umowa najmu, decyzja o przydziale mieszkania, wypis 
z księgi wieczystej, wypis z rejestru gruntów/
•	jeżeli była orzeczona eksmisja to kserokopia wyroku sądu  i protokołu  z jej wykonania
Opłata skarbowa:
10 zł  PKO BP 08 1020 2313 0000 3802 0574 5635 

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (przetwarzanie w związku z ustawą z dnia  24 września 2010 r. o ewidencji ludności).

Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (...) tzw. RODO informujemy, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Świętochłowice
z siedzibą w Świętochłowicach, ul. Katowicka 54; 
2.	Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane na potrzeby prowadzonego postępowania administracyjnego                 w sprawie wymeldowania bądź zameldowania na podstawie: 
a)	art. 6 ust. 1 lit c) RODO - obowiązek prawny ciążący na administratorze, w przypadku danych wrażliwych 
art. 9 ust 2 lit. g, RODO, 
b)	art. 31 i 35 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz.U. z 2022, poz. 1191 ze zm.),
c)	ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2023 r., poz. 775 
ze zm.)
3.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być pozostałe strony postępowania, zgodnie z art. 73 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego, w myśl którego strony postępowania mają prawo do wglądu w akta sprawy, sporządzania z nich notatek, kopii lub odpisów.
4.	Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych;
5.	Pani/Pana dane będą przechowywane do czasu zakończenia prowadzonego postępowania,
a następnie zarchiwizowane zgodnie z kat. archiwalną;
6.	Ma Pani/Pan prawo do dostępu do swoich danych osobowych, prawo do sprostowania, prawo do ograniczenia przetwarzania swoich danych oraz prawo do ich przenoszenia;
7.	W razie niezgodnego z prawem przetwarzania Pani/Pana danych ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego GIODO/PUODO Warszawa, ul. Stawki 2;
8.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym;
9.	Pani/Pana dane osobowe nie będą służyć do profilowania;

Prezydent Miasta Świętochłowice jako Administrator Danych powołał inspektora ochrony danych, z którym skontaktować się można pod adresem e-mail: iod@swietochlowice.pl